Hensikt

Sikre oppbevaring, arkivering og makulering av personsensitive dokumenter vedr. pasienter, epikriser og brev fra andre instanser.

Hvem omfattes av prosedyren

Gjelder alle ved tjenesten som håndterer personalopplysninger; Kommunefysioterapeut/privat praktiserende fysioterapeut/ergoterapeut/rådgiver rehabilitering.

Fagleder har overordnet ansvar for at rutinen er på plass, er kjent for alle ansatte og at den etterfølges. Alle ansatte i tjenesten er underlagt lov om taushetsplikt etter helsepersonell loven.

Alle ansatte skal ha et bevisst forhold til at de hele tiden bevarer pasientens rett til personvern og at dokumentasjonsplikten er ivaretatt.

Enhver er ansvarlig for egen praksis, dvs; lagre og lukke journal. Låse inn papirer eller makulere slik at sensitiv informasjon ikke er tilgjengelig for uvedkommende.

Dokumenter

Saksbehandling innen fysioterapitjenesten som inneholder sensitive personopplysninger skal journalføres i profil for kom.fysioterapeut/ergoterapeut/rådgiver rehabilitering og i pro med. For privatpraktiserende fysioterapeut.

Arkivserier:

Elektronisk pasientjournal;

Profil brukes for kom.fys., ergoterapeut og rådgiver rehabilitering.

Privat praktiserende fysioterapeuter bruker pro med.

Det føres dokumentasjon i journalen. Kommunikasjon mellom samarbeidspartnere som sykeheim, hjemmesykepleie, PLO meldinger og henvisninger, epikriser fra sykehus blir lagret i journalen. Det er ikke mulighet til å redigere, klippe eller kopiere fra journalen.

Privatpraktiserende fysioterapeuter kommuniserer med Grong legekontor elektronisk via pro.med.

Arkiv;

Profil og Pro med. Er godkjente elektroniske pasientjournalsystem med et elektronisk arkiv. Papirjournal fra tiden før elektronisk journal eller tilflyttende pasienter oppbevares i låsbare arkivskap.

Alle epikriser/pasientpost som kommer per. Brev, i stedet for eller i tillegg til elektronisk sending blir stemplet og signert, før de blir scannet inn i pasientjournalen. De blir videre arkivert i låsbart skap vid resepsjon for hjemmesykepleien. For de privat p. fysioterapeutene blir ikke elektronisk post lagret i mapper, nedlåst i skap, i resepsjonen ved fys. Avdeling, en mappe per. Pasient.

Makulering;

Alle personsensitive opplysninger skal være innlåst når de ikke er i bruk.

Ved behov for makulering skal det brukes godkjent dunk for sikkerhetsmakulering. Dunk i ekspedisjonen ved fys. Avd.

 Fra 02.02.2020: Elektronisk arkiv for all dokumentasjon i Profil. Arkiv: Visma Samhandling arkiv. Link til: rutine for skanning og dokumentbehandling for fullelektronisk arkiv i Profil.

Beskrivelse av prosedyrer:

Posthåndtering

Servicekontoret henter innpost som sendes uåpnet til helse- og omsorg. Posten hentes daglig av personell på fys. Avd. og fordeles/legges i egne posthyller på fys.avd.

Personell leser posten snarest. Post som skal signeres og scannes blir levert til ekspedisjon kom.,huset. Papirutgavene blir retunert etter scanning igjen og vi lagrer de i låsbart arkivskap , resepsjon hjemmesykepleien.

Elektronisk post på profil skal sjekkes daglig og utkvitteres. Det samme gjelder for p.p.f på pro med.

Tilflytting ( hvem gjør hva når det kommer en ny pasient/barn flytter)

Den aktuelle ansatte oppretter elektronisk  journal for ny bruker. Personinformasjon i papirutgave arkiveres i egen mappe for bruker og arkiveres i låsbart skap.

Fraflytting;

Papirjournal og andre papirer med personsensitive opplysninger oppbevares i låsbart arkivskap. 

Innsyn av pasient:

Ved krav om innsyn i pasientmapper, skal fagansvarlig kontaktes. Fagansvarlig behandler innsynskravet og registrer dette i journalen.

 kopi av postjournal skal kunne gjøres tilgjengelig for innsyn.

Kassering:

Inntil arkivverket lager veileder til bevaring- og kassasjonsbestemmelser for helse- og omsorg, skal alle pasient- og journalopplysninger bevares.

Arkivering og avslutning av pasientjournal:

Eventuelle papirjournaler arkiveres i låsbart skap på fys.avd eller resepsjon hjemmesykepleie.

Avslutning av pasientjournal dokumenteres elektronisk i henholdsvis profil og pro med.

Bortsetting i arkivboks:

-          Fjerne plastikk, binders.

-          Mappen merkes med sprittusj eller blyant:  navn, fødselsdato

Dato: 10.06.2020

Forfatter: Bjørn Olav Vist, Grong fysioterapi/Rehabilitering