Hensikt

Sikre riktig oppbevaring, arkivering og makulering av personsensitive dokumenter vedr. pasienter, epikriser og brev fra andre instanser.

Hvem omfattes av prosedyren

Gjelder alle ved tjenesten som håndterer personalopplysninger

Avdelingsleder har overordnet ansvar for at rutinen er på plass, er kjent for alle ansatte og at den etterfølges. Alle ansatte i tjenesten er underlagt lov om taushetsplikt etter helsepersonell loven

Alle ansatte skal ha et bevisst forhold til at de hele tiden bevarer pasientens rett til personvern og at dokumentasjonsplikten er ivaretatt 

Enhver er ansvarlig for egen praksis, dvs; lagre og lukke journal. Låse inn papirer eller makulere slik at sensitiv informasjon ikke er tilgjengelig for uvedkommende.

Dokumenter

Saksbehandling innen legetjenesten som inneholder sensitive personopplysninger skal journalføres i postjournalen i Hove Total.

Arkivserier:

Grong legekontor har hatt disse systemene:

• Winmed 2 CGM
• Winmed 3 CGM fra 03.03.2014
• SystemX fra 2016
• Hove Total fra 2021

Journaler er migrert over fra system til system.

Sikkerhetskopiering blir gjennomført av leverandøren.

Alle leverandører har avtaler om databehandling (GDPR/personvern).

Uttrekk av pasientjournalen er deponert hos IKA-Trøndelag pr. juni 2021.

Etter 01.01.2007 skal det ikke skrives ut papirer fra journalsystemet. Journalen har elektronisk arkiv.

Hove Total brukes på legekontoret og ved legevakten. Krever sikker innlogging. Leger, sykepleiere og helsesekretær har tilgang. Innlogging i pasientjournal loggføres.

Det føres dokumentasjon og regnskap i journalen. Kommunikasjon mellom samarbeidspartnere som sykehjem og hjemmesykepleie, PLO meldinger og henvisninger, epikriser til sykehus alle blir lagret i systemet.  Alt blir lagret i journalen og det er ikke mulighet til å redigere, klippe eller kopiere fra journal.

Hove Total er et godkjent elektronisk pasientjournalsystem (EPJ) med et godkjent elektronisk arkiv. Papirjournal fra tiden før elektronisk journal eller tilflyttede pasienter oppbevares i låsbart arkiv på legekontoret.

Vi trenger ikke å skrive ut papirversjoner av dokumentasjonen dersom følgende er oppfylt:
1) Fagsystemet følger kravene som står i standard for Elektronisk pasientjournal (EPJ).
2) IKA-Trøndelag godkjenner uttrekk av fagsystemene med EPJ.EPJ standarden gjelder fra 01.01.2007. 

Pasienter som har flyttet, byttet fastlege eller dør blir flyttet til låsbart arkiv i kjelleren.

Alle epikriser/ pasientpost som kommer pr brev, i stedet for eller i tillegg til elektronisk sending blir stemplet, sett av lege og signert før de blir scannet inn i pasientjournalen, dersom den ikke også har kommet elektronisk. Disse papirutgavene mellomlagres i to måneder i låsbart skap før de makuleres.

Alle personsensitive opplysninger skal være innelåst.

De skal makuleres gjennom godkjent dunk for sikkerhetsmakulering. Dunk i ekspedisjonen på legekontoret.

Beskrivelse av prosedyrer:

Posthåndtering

Servicekontoret henter post som sendes uåpnet til helse- og omsorg.

Sykepleier/helsesekretær:

• Sorterer dagens post.
• Åpner og stemple inngående post.
• Legger inn post på pasientenes datajournal.
• Sjekker elektronisk post daglig.
• Skanner inn post som ikke kommer inn elektronisk.
• Elektronisk post sorteres til arkivering
• Sortere og legge posten til den aktuelle lege.
• Papirversjon av all elektronisk post og scannet post sorteres og legges alfabetisk etter kjønn. Oppbevares i 2 måneder inntil makulering i makuleringsmaskin.

Leger:

• Legene leser posten og signerer, og returnerer posten snarest til innskriving på data. Denne rutinen følges i ferietid og perioder med ekstra belastning på personalet.
• Elektronisk post journalføres av legene ved signering. Scannet post signeres på papirversjon.
• Målsetting: Å være à jour med post og signering.
• Ved fravær/ ferier er den /de legene som er på kontoret ansvarlige for at all post blir gjennomlest.                                                                

Tilflytting (hvem gjør hva når det kommer en ny pasient / barn)

·         Helsesekretær/sykepleier overfører elektronisk journal etter henvendelse fra pasient inn i legetjenestens journalsystem.

Fraflytting: (hvem gjør hva når pasient / barn flytter)

• Papirjournal arkiveres i kommunens fjernarkiv. Dokumenteres i Hove Total.

Innsyn:

Ved krav om innsyn i pasientmapper, skal lege kontaktes. Lege behandler innsynskravet og registrer dette i journalen.

Selv om Pleie- og omsorgssystemet ligger i sikker sone, skal kopi av postjournal kunne gjøres tilgjengelig for innsyn.

Kassering:

Inntil arkivverket lager veileder til bevaring- og kassasjonsbestemmelser for helse- og omsorg, skal alle pasient- og journalopplysninger bevares. Vurderes ved innføring av fullelektronisk arkiv.

Arkivering og avslutning av pasientjournal:

• Papirjournaler overføres til kommunens fjernarkiv, det dokumenteres i elektronisk journal.

Bortsetting i arkivboks:

-          Fjerne plastikk, binders.

-          Boksen merkes med sprittusj eller blyant: Grong, navn, fødselsdato, tidsrom osv

Dato: 30.01.2020

Forfatter: Grong legekontor

Oppdatert 9.11.21 av arkivleder.