Hensikt

Sikre oppbevaring, arkivering og makulering av brukeropplysninger.

Hvem omfattes av rutinen

Assisterende pleie- og omsorgsleder og avdelingssykepleiere har hovedansvar for at oppbevaring, arkivering og makulering av brukeropplysninger blir gjort etter gjeldende rutine.

Alle ansatte har tilgang til opplysninger i brukers journal.

Dokumenter

Saksbehandling av saker som angår enheten føres i Profil. Saksbehandling innen pleie- og omsorgstjenesten/helsetjenesten som inneholder sensitive opplysninger skal journalføres i postjournalen i saksbehandlingsdelen i PLO-systemet.

Arkivserier

Journal:

• Innehold: utskrift av elektronisk journal for inngående/utgående post.
• Elektronisk: blir elektronisk etter hvert.
• Ordnet etter dato.
• Lagring foregår i egne brukermapper.
• Oppbevaring/plassering:
  • Hjemmetjenesten: oppbevares i mappe i låst arkivskap.                                                              
  • Sykeheimen: oppbevares i mappe i låst arkivskap.
• Bortsetting/overføring: til fjernarkiv
• Kasseres? Nei

Pasientjournaler/brukerarkiv:

• Innhold: all dokumentasjon som omhandler den enkelte bruker skal føres inn i Profil.
• Lagring: 1 mappe for hver bruker.
• Oppbevaring/plassering: Hjemmetjenesten: oppbevares i mappe i låst arkivskap.                                                               Sykeheimen: oppbevares i mappe i låst arkivskap.
• Periodisering: Nei
• Bortsetting/overføring: til fjernarkiv.
• Kasseres? Nei

Beskrivelse av prosedyrer:

Posthåndtering:

Servicekontoret henter post som sendes uåpnet til helse- og omsorg.

• Avdelingsleder/ass. pleie – og omsorgsleder har tilgang til å åpne og fordele post.
• Post registreres inn i fagsystemet Profil.
• Papirversjon arkiveres i brukers mappe
• Sikker skanning (se egen rutine for skanning)
• Alle sensitive opplysninger registreres i fagsystemet Profil som ligger på sikker sone. Tilgang til opplysninger etter den enkelte ansattes tilganger gitt av systemansvarlig.

Nye pasienter

Avdelingssykepleier/ass pleie - og omsorgsleder har ansvar for å registrere brukerne i fagsystemet Profil.

Utskrevne pasienter/avsluttede tjenester

Ansvarlig sykepleier på vakt avslutter tjenesten og legger bruker inaktiv i Profil.

Ved dødsfall har avdelingssykepleier/ass pleie – og omsorgsleder et overordnet ansvar for å avslutte alle tjenester og legge bruker inaktiv i Profil.

Innsyn

Ved krav om innsyn i brukers mappe, skal journalansvarlig kontaktes. Journalansvarlig behandler innsynskravet og registrer dette i journalen. Selv om pleie – og omsorgssystemet ligger i sikker sone, skal kopi av postjournal kunne gjøres tilgjengelig for innsyn.

Kassering

Inntil arkivverket lager veileder til bevaring- og kassasjonsbestemmelser for helse- og omsorg, skal alle pasient- og journalopplysninger bevares. Vurderes ved overgang til fullelektronisk arkiv.

Arkivering og avslutning av pasientjournal

• Oppbevares i egen journalmappe i innlåst arkivskap. Ved dødsfall blir mappen lagret i fjernarkiv.
• Arkivbegrensning: Opplysninger som ikke er helseopplysninger vurderes fjernet. Gullapper, binders og interne notater fjernes før arkivering.

Bortsetting i arkivboks

• Boksen merkes med blyant.
• Fjerne plastikk, binders.